Forum o reálném, nikoliv virtuálním, létání. Pro všechny problémy, zážitky a informace o opravdovém létání.
Uživatelský avatar
By Čondra
#90381
Vedle v tématu jsem to nakousl, tak teď už to sem dám. Týká se to incidentu, jak zapomněl mechanik v Číně vrátit do A340 30šroubků a po 5ti dnech provozu se na to přišlo....

Bezpečnost letecké dopravy je nejvyšší ze všech druhů doprav, ať už počítáno na kilometry, starty, nebo přepravené pasažéry. Veliká letecká neštěstí bývají provázena velkým množstvím obětí a jsou silně medializována. Každé takovéto neštěstí snižuje bezpečnostní kredit letecké dopravy, tím i počty pasažérů a také prosperitu leteckých společností. Z tohoto důvodu jsou bezpečnostní záruky velice důležité a k bezpečnosti leteckého provozu musí směřovat veškerá činnost zaměstnanců leteckých společností.
Úroveň bezpečnosti v letecké společnosti nazýváme „bezpečnostní kultura“.

Z počátku létání bylo sledování letecké bezpečnosti zaměřováno především na piloty a po sléze na ŘLP. Později se však ukázalo, že některé incidenty jsou částečně, nebo úplně způsobeny technickými chybami. Proto bylo sledování bezpečnostní kultury rozšířeno i na pracovníky servisu letadel (Letecké mechaniky). Byla vytvořena speciální školící platforma nazývaná lidský činitel.

Definice lidského činitele: Lidský činitel v pojetí aktuálním pro technickou údržbu letadel, lze definovat jako součást profesní vyspělosti každého pracovníka založená na pochopení fyzických, psychických a společenských faktorů, tvořící základ bezpečnostní kultury v letectví.
Cíle lidského činitele v úseku péče o letecký strojový park jsou zvýšení bezpečnosti, kvality a efektivnosti údržby letadel a potlačování lidských chyb a jejich negativního vlivu na činnost pracovníka letecké údržby.

Obecně schéma lidského činitele vyjadřuje několik teoretických modelů. Nejběžnější z nich je model SHELL

Obrázek

Model SHELL vystihuje obecně problematiku lidského činitele. Uprostřed je subjekt (pracovník, ATM) a kolem jsou vlivy, které ovlivňují jeho práci. A tím i bezpečnost leteckého provozu.

L – Liveware= Pracovník, letecký mechanik – nejkritičtější a zároveň nejpružnější část systému.
Jeho stav je určen: Úrovní teoretické a praktické připravenosti, fyzickou a psychickou kondicí, kvalitou smyslových funkcí, motivací, morálními kvalitami, odolností k zátěžím.

L – Lifeware = Lidé, pracovní kolektiv, manageři, atd. Sociálně interakční a komunikační prostředí.
Patří se pracovní kolektiv, vedení podniku, organizační struktura podniku.
Způsoby ovlivnění: Vztahy v kolektivu, kvalita managmentu, komunikace.

E – Enviroment = Zevní prostředí.
Fyzikální vlivy pracovního prostředí AMT: Klimatické poměry, hluk, vibrace, osvětlení, průmyslové škodliviny, ochranné prostředky, protiúrazová prevence a ochrana.

H – Hardware = Stroj. Všechno hmotné s čím pracujeme:
a) Letoun – konstrukční vlastnosti, přístupnost
b) Pracovní nástroje a pomůcky
c) Komunikační prostředky

S – Software = Programy. Jedná se o soubor informací a algoritmů (postupů), kterými se při práci řídíme.
Mezi programy řadíme: Zákony, vyhlášky, nařízení, směrnice, výuku a výcvik, učebnice, technickou dokumentaci, prováděcí předpisy, pokyny, diagnostická schémata, modely a diagramy.

OK
By kmet
#90382
Hm, ale nějak mi uniká smysl.
To, že ten mechanik je bordelář je každému jasné. Na to nepotřebuji vědeckou definici.
Uživatelský avatar
By Čondra
#90389
[quote="kmet"]Hm, ale nějak mi uniká smysl.
To, že ten mechanik je bordelář je každému jasné. Na to nepotřebuji vědeckou definici.[/quote]
Možná by pro začátek stačilo znát pravidla fora a vyplnit si jméno.

Pak až vědecký definice. Jo a mimochodem, třeba to někoho bude zajímat a něco málo si veme. Mě to přijde pořád lepší, než některý vlákna tady.

OK
By off
#90394
Ono to takhle vytržené z kontextu vypadá trochu divoce a asi ne moc srozumitelně, speciálně ne pro sim komunitu, která je zvyklá fungovat sama bez velkého vlivu prostředí (teda až na manželky nebo partnerky - akorát nevím, jestli ty patří do softwaru, a nebo hardwaru - asi jak kdy :-)).

Je to součástí Human resource managentu a v zásadě je to o tom, že to, že člověk udělá chybu, může mít (a zpravidla mívá) důvod nejen v něm, ale i v tom, co ho obklopuje.

A naopak - pokud chci, aby chyby nedělal, není to jen o tom \"dokopat\" člověka k něčemu, ale taky o tom vytvořit mu optimální podmínky kolem dokola. Bez toho to nikdy fungovat nebude.

Příklad s tím mechanikem - to právě není jasné, že je to bordelář!

Třeba je to fakt \"lempl\", ale třeba tam měl špatný světlo, byl přetíženej, nebyl odpočatej, šéf ho zbytečně vyprudil, neměl kam si odožit ty šroubky aby na první pohled viděl, že mu \"zbyly\", nikdo mu to pořádně nevysvětlil, rozdělával to někdo jiný a šéfové blbě nastavili pravidla pro předávání práce, poslali ho dělat tři věci současně atd. atd.

Jasně - nic z toho NUTNĚ nevede k chybě, ale jsou to ty střípky mozaiky, které zvyšují pravděpodobnost chyby. 1000x se nic nestane a všichni mají pocit, že \"se to tak přece dělá\" - ale pak se jednoho dne \"správně\" složí a je z toho průser.

A zdaleka se to netýká jen létání. Nikdo není neomylný a tak, jako je povinnost toho mechanika pořádně mechanikovat, tak je povinnost jeho šáfů a šéfů těch šéfů nastavit optimalizovaně systémové věci. Jinak se ty šroubky budou zapomínat vracet furt. Můžeme brečet nad lemplama mechanikama, můžeme je všechny vhodit, zadupat do země, zničitkrtka... ale nic z toho tam ty šroubky správně nevrátí. V systému potřebujeme lidi i s jejich chybama, ale musíme jim udělat takové podmínky, aby riziko chyb bylo minimání. A vo tom je vlastně celej ten SHELL model.

Souvisí s tím i problematika HMI (Human-machine interface) - to je nám možná bližší. Vemte si blbé mobily - jak je ohromný rozdíl mezi \"dobrým\" a \"pitomým\" menu mobilu, kolikrát byste s tím \"pitomým\", pokud ho musíte z nějakého důvodu používat, nejraději sekli o zem... Podobně rozhraní různých programů atd.

Je to strašně zajímavá věc, ale těžko se to vysvětluje, spousta lidí má tendenci uvažovat ve zkratce - JE TO BORDELÁŘ A BASTA...

Ale pak stačí jeden vlastní průšvih, a okamžitě je tu SHELL jak vymalovaný - každý hned zná 1000 důvodů, proč ten průšvih udělal a kdo (jiný) za to vlastně může :-)
Uživatelský avatar
By amalka
#90396
Hezké, jenže ta samá firma chvilku před tím nabarvila kus AFR B744 sice správným odstínem ale úplně špatnou (hořlavou) barvou.

Problém je to stále ten samý, provozovatel ve snaze uspořit akceptuje práci a výkony, které nejsou dostatečné.
Kolikrát již tohle bylo příčinou katastrofy?
Uživatelský avatar
By Čondra
#90398
Tady dle mého názoru selhal jasně lidský faktor hned 2×.. Nejdříve ten mechanik, který na to zapomněl (ale zase vidíme, jaké vnější vlivy ho mohly ovlivnit) a potom ten, který tu jeho práci kontroloval a uvolnil to letadlo do provozu.

OK